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【介護保険】地域密着型サービス関係申請書(事業者向け)
最終更新日:2022年10月19日
地域密着型サービスに関する申請や届出は、事業所所在地の市町村で受け付けています。
■指定更新申請
指定期間が満了する3か月前までに提出してください。
申請書類一覧(Word)
従業者の兼務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(Excel)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)(Word)
法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面(参考様式9-2)(Word)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(参考様式12)(Excel)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1‐3)(Excel)
■地域密着型サービス利用についての情報提供書
甘楽町民が町外にある地域密着型サービス施設を利用する場合、事前に提出してください。
■事故報告書
入居者に事故があった場合に提出してください。
■外部評価隔年実施適用申請書
外部評価の隔年実施適用を受ける場合に提出してください。
このページへのお問い合わせ
福祉課 介護保険係
住所:〒370-2213 群馬県甘楽郡甘楽町大字白倉1395-1
電話:0274-67-5182
ファクス:0274-67-7066