誓　　約　　書

年　　　月　　　日

甘楽町農業振興地域整備促進協議会
会　長　　甘楽町長　　　　　　様

土地所有者　　住所
　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　

土地利用者　　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

農業振興地域の整備に関する法律に基づく農用地区域の変更に際し、除外許可後は利用目的の変更をしないことをここに確約いたします。
また、除外許可日以降２年以内に転用しなかった場合には、農用地区域に編入いたします。

記

申請土地の表示                                                   　　単位：㎡
大　字	字	地　番	地　目	面　積	備　考	

						

利用目的