様式第4号

平成　　年度　保留処分等処理簿兼索引簿
整理番号	車両番号又は標識番号	所有者の住所・氏名(名称又は所在地)	年度別保留処分等税額	保留処分等の該当事由	廃車申告等の状況	
		使用者の住所・氏名(名称又は所在地)	年度分	年度分	年度分	年度分	年度分			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　								
注　1　「整理番号」欄は年間の通し番号を記載し、「年度別保留処分等税額」欄は課税取消し及び課税保留税額を記載する。
　　2　「保留処分等の該当事由」欄は、「保留処分等の対象及び算定時期等基準表」の該当項目から記載する。