様式第3号
軽自動車等及び所有者等の所在不明調書
軽自動車等の表示	種別	　	所有者	住所又は所在地	　	
	車両番号又は標識番号	　		氏名又は名称	　	
	車名・型式・年式	　	使用者	住所又は所在地	　	
	車台番号	　		氏名又は名称	　	
現地調査日	　平成　　年　　月　　日	
軽自動車等の状況	　	
所有者の状況	　	
使用者の状況

(売主が所有権を留保しているとき)	　	
　　　　調査の結果は、以上のとおりです。
　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
職・氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　	
注　この調書は、軽自動車等、所有者、使用者(売主が所有権を留保しているとき)が共に所在不明の場合に作成する。