様式第1号

　　受付印

軽自動車等使用不能申告書
年　　月　　日　　
　甘楽町長　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
職業　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり、軽自動車等が使用できない状況となっていますので申告します。
　なお、今後この軽自動車等は絶対に使用しません。
申告者	1　納税義務者
2　納税義務者の家族・相続人等
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
軽自動車等の表示	種別	　	所有者	住所又は所在地	　	
	車両番号又は標識番号	　		氏名又は名称	　	
	車名・型式・年式	　	使用者	住所又は所在地	　	
	車台番号	　		氏名又は名称	　	
軽自動車等の現況	ア　用途廃止
イ　解体
ウ　滅失
エ　詐欺・盗難等
オ　行方不明(カを除く)
カ　所有者・使用者不明	左記の事実の発生時期、経過等を具体的に記載してください。	
標板(標識)・車検証の有無	標板(標識)	有・無(所在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	車検証	有・無(所在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		有効期限	　　　　平成　　年　　月　　日	
廃車申告ができない理由	　	
譲渡により軽自動車等が所在不明の場合の譲渡先	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	電話番号	　　　(　　)	
注　1　該当部分に○を付け、必要事項を記載してください。
　　2　本書は2部作成し、1部は市(町・村)提出用、1部は申告者控用とします。