国民健康保険の高額療養費の支給については、甘楽町国民健康保険条例(昭和40年甘楽町条例第18号)に定めるもののほか、この要綱による。

第2　支給要件

1　高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、次の単位により算定する。

(1)　被保険者ごと

高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、被保険者ごとに算定する。

(2)　暦月ごと

高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、暦月を単位として算定する。

(3)　同一の病院、診療所、薬局その他のものごと

高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、病院ごと、診療所ごと、薬局ごと、その他のものごとに算定する。ただし、同一被保険者が同一の病院又は診療所において受けた療養であっても、次の場合にはそれぞれ別個の病院又は診療所における療養とみなす。

ア　病院又は診療所における医科の療養と歯科の療養

イ　総合病院における各診療科ごとの療養。ただし、入院患者が当該病院の他の診療科の診療をあわせ受けたときは、同一病院における療養として取り扱う。

(4)　保険者ごと

高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、保険者ごとに算定する。

2　高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、保険者と保険医療機関又は保険薬局との間で割引契約が結ばれているときにおいては、当該割引契約に基づき算定される額とする。

第3　支給方法等

1　支給方法は償還払いとし、世帯主からの請求に基づき支給する。

2　保険者は、高額療養費の支給申請がなされたときは、療養の給付の場合においては原則的には診療報酬明細書又は調剤報酬明細書に基づき、療養費及び移送費の支給の場合においては、それぞれの支給申請書に添付される証拠書類に基づいて高額療養費を支給する。

3　高額療養費の支給は、償還払いを原則とするが、老人保健法(昭和57年法律第80号)による老人医療費の支給その他健康保険法施行規則(大正15年内務省令第36号)第63条の5及び昭和48年10月厚生省告示第274号に規定する医療に関する給付(別紙に掲げる医療の給付であって、保険給付に優先して給付される感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)及び精神衛生法に基づく医療に関する給付は含まれない。)が行われるべき療養に係る高額療養費の支給については、保険者は、世帯主又は組合員に支給することに代えてこれを直接保険医療機関又は保険薬局に支払うことができる。この場合においては、高額療養費は世帯主に支給したものとみなされる。

4　3に該当する場合の取扱いは次による。

(1)　保険医療機関又は保険薬局における窓口負担額の支払い

被保険者が当該療養につき公費負担医療を受ける場合にあっても、当該高額療養費を保険医療機関又は保険薬局が世帯主に代って保険者に請求することとなるので被保険者は、従前どおり窓口における支払は要しない。

(2)　保険医療機関又は保険薬局の高額療養費の額の請求

公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費についての保険医療機関又は保険薬局からの保険者に対する請求は次により行う。

ア　高額療養費の請求については、診療報酬請求書においてこれを特別扱いとすることなく、保険医療機関又は保険薬局は従前のとおり請求を行う。

イ　公費負担医療が行われる療養に要する費用の額が国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号。以下「施行令」という。)第29条の2に規定する自己負担限度額をこえる一部負担金を伴うときは、診療報酬明細書の右上部に公費負担医療が行われる療養であって高額療養費の支給対象であることの表示(((公))の表示)を行う。ただし老人保健法にもとずく医療の対象となる療養に係る診療報酬明細書については、他と区別することができるのでこの限りでない。

(3)　国民健康保険団体連合会における高額療養費の支払い

国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)は次により高額療養費の支払いを行う。

ア　高額療養費の支給に係る診療報酬明細書については、当該診療報酬明細書における総医療費から施行令第29条の2に規定する自己負担限度額を控除した額を保険者に対して請求し一方、公費負担医療分については、施行令第29条の2に規定する自己負担限度額を当該公費負担医療実施者に対して請求する。

イ　高額療養費を保険医療機関又は保険薬局に支払うべき診療報酬明細書には、連合会において、当該診療報酬明細書の右下欄に「((コ))○○○点」の表示及び符箋を貼付する。

(4)　保険者の事務

高額療養費を保険医療機関又は保険薬局に直接支払うものについては、連合会が((公))の表示又は老人医療に係る診療報酬明細書の右下欄に「((コ))○○○点」及び符箋を貼付するので、保険者は当該表示のある診療報酬明細書に係る高額療養費は、所定の期日までに連合会に対し支払う。

第4　高額療養費の支給申請

被保険者が高額療養費の支給を受けようとするときは様式第1号に定める高額療養費支給申請書を保険者に提出しなければならない。ただし、第3の3に該当する高額療養費についてはこの限りでない。

第5　支給台帳の作成

保険者は高額療養費の支給に関して様式第2号による高額療養費支給台帳を作成して、支給状況を明確にしておかなければならない。

附　則(平成6年9月19日要綱第9号)

附　則(平成19年3月26日要綱第5号)