様式第７号(第10条関係)
年　　月　　日
甘楽町長　様

甘楽町空き家バンク交渉申込書

　甘楽町空き家バンク制度を利用したいので、甘楽町空き家バンク実施要綱第10条の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。
住所	〒　　　-	
氏名		
電話番号		FAX番号
（任意）		
メールアドレス
（任意）		
職業		生年月日		
目的		
居住予定人数	人（構成：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ペットの有無	□有(種類：　　　　　　　数：　　)　□無	
希望形態	　　□賃貸　　　　□売買　　　　□どちらでも可	
希望条件	月額
(賃貸)	□5万円以上　　□5万円未満～3万円以上
□3万円未満～1万円以上　　□1万円未満	
	金額
(売買)	□1,000万円以上　　□1,000万円未満～500万円以上
□500万円未満～100万円以上　　□100万円未満	
	その他		
備考		
※甘楽町空き家バンク利用に係る個人情報について、申込者本人が希望する空き家バンクの登録所有者へ提供することに同意します。また、甘楽町個人情報保護条例(平成17年条例第３号)の規定に基づき、本事業の目的以外には利用しません。