様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
甘楽町長　様

甘楽町空き家バンク登録申込書

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　甘楽町空き家バンク実施要綱第５条の規定に基づき、下記に同意の上、空き家バンクへの登録を申し込みます。
　登録内容は、甘楽町空き家バンク登録カード(様式第２号)に記載のとおりです。

記

同意事項
　次のことについて同意します。
（1）空き家バンク登録後に、町が物件情報をホームページに公開すること。
（2）事務担当者が家屋及びこれに関連する課税資料を閲覧すること。
（3）契約等に関する一切の疑義、紛争等については、当該契約等に係る当事者間で解決す　　ること。
（4）空き家バンクの利用により登録者、その他第三者が被った損害等について、町に対して一切の責任を問わないこと。
（5）甘楽町暴力団排除条例（平成24年甘楽町条例第１号）第２条に規定する暴力団員等でないこと。

※注意事項
１　登録期間中に契約が締結された場合は、甘楽町空き家バンク成約物件報告書(様式第８号)を提出してください。
２　申込みされた個人情報は、甘楽町個人情報保護条例（平成17年甘楽町条例第３号）の規定に基づき、本事業の目的以外には利用いたしません。