請求書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　ただし、甘楽町危険空き家等除却補助金として

　　　　上記のとおり請求致します。

　　　　　　　　令和　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　甘楽町長　茂原　荘一　　　様

取引金融機関		
支店名		
預金種目	当座 ・ 普通	口座番号		
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ