様式第４号（第８条関係）
（表）
年　　月　　日　

　甘楽町長　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名
電話番号

甘楽町危険空き家等除却補助金交付申請書

　甘楽町危険空き家等除却補助金の交付を受けたいので、甘楽町危険空き家等除却補助金交付要綱第８条の規定により次のとおり関係書類を添えて申請します。

所在地等	種類	　□　不良住宅等　　　　□　特定空家等	
	所在地	甘楽町大字	
所有者等	住所		
	フリガナ		
	氏名	
（申請者との関係　　　　　　　）	
除却工事業者	所在地		
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
要綱第５条第１項第２号による許可番号又は登録番号		
除却工事予定金額
（見積金額）	　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満は切り捨て）	
解体工事予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
要綱第４条第２項第４号の確認	□　私は、甘楽町暴力団排除条例（平成24年甘楽町条例第１号）第２条に規定する暴力団員又は、暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者ではありません。	

（裏）
添付書類
　(1)　除却工事を行う危険空き家等の付近見取図
(2)　除却工事を行う危険空き家等の現況写真
(3)　除却工事を発注する事業者からの見積書の写し
(4)　町税等調査同意書（様式第５号）
(5)　除却工事を行う危険空き家等の所有者と所在する土地の所有者が異なる場合は、当該土地の所有者の除却又は利用に係る同意書
(6)　第７条第２項第４号から第12号までに規定する書類
(7)　委任を受けた代理人が手続をする場合は、補助金の交付を受けようとする者の委任状
(8)　地域活性化除却工事を行う場合にあっては、当該除却工事を行う危険空き家等の除却後の土地の土地利用計画書及び土地利用計画図（様式第６号）
(9)　法人の定款（地域活性化除却工事を行う場合で申請者が法人の場合）
(10)　その他町長が必要と認める書類等