様式第２号（第７条関係）
　　年　　月　　日

誓約書

甘楽町長　　　　　　　　　様

住　所
氏　名
連絡先

私は、甘楽町危険空き家等除却補助金の交付申請にあたり、相続人全員の同意書を添付することができません。
万が一、権利者からの異議申立てや下記物件に係る紛争等が生じた場合、申請者である私の全責任において解決し、甘楽町に対して一切の損害を与えないことを誓約いたします。

記

１　所在地

２　建物の所有者又は管理者氏名

３　所有者との続柄

備考　氏名は必ず自署してください。