様式第１号（第７条関係)
（表）
　　　年　　月　　日

甘楽町長　　　　　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名
電話番号

不良住宅事前調査申請書

甘楽町危険空き家等除却補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり事前調査を受けたいので、申請します。
所在地	甘楽町大字	
構造	□ 木造　□鉄骨造　□軽量鉄骨造	
規模	延べ面積　　　　　　　㎡　　　階数　　　　階　	
土地及び建物への立ち入りについて	土地及び建物への立ち入りについて承諾します。
土地所有者
　　住　所
　　氏　名
建物所有者
　　住　所
　　氏　名	
添付資料
(1)　除却工事を行う危険空き家等の付近見取図
(2)　除却工事を行う危険空き家等の現況写真
(3)　除却工事を行う危険空き家等の平面図
(4)　除却工事を行う危険空き家等の所有者であることを証明する書類の写し（登記事項証明書（未登記の場合にあっては、固定資産課税台帳の写し又は固定資産税納税通知書の写し））
(5)　除却工事を行う危険空き家等が所在する土地の土地登記事項証明書（当該土地の所有権を有していない場合にあっては、当該土地の所有者の同意書）
(6)　除却工事を行う危険空き家等に係る公図の写し
(7)　除却工事を行う危険空き家等の建物登記事項証明書に２人以上の共有者の記載がある場合にあっては、当該共有者からの当該建築物の除却についての同意書及び当該危険空き家等の建物登記事項証明書にその他権利の設定がある場合にあっては、当該権利者の当該危険空き家等の除却についての同意書

（裏）
(8)　相続人が補助金の交付の申請をしようとする場合であって、その交付を受けようとする危険空き家等を相続する者が２人以上であるときにおいて、当該建築物が分割登記されていないときは、当該相続人（当該申請者を除く。）の当該危険空き家等の除却についての同意書
(9)　第４条第１項第３号に規定する者が補助金の交付の申請をしようとする場合にあっては、除却工事を行う危険空き家等の除却についての所有者、相続人等全員の同意書
(10)　相続人又は相続人から同意を得た者が補助金の交付の申請をしようとする場合にあっては、所有者及び相続人との相続関係図又は相続関係が確認できる戸籍謄本
(11)　第４条第１項第１号で規定する所有者が不明なときは、当該危険空き家等を除却する権利を有する者であることを証明する書類の写し
(12)　その他町長が必要と認める書類等
備考
１　甘楽町危険空き家等除却補助金により補助を受けて当該危険空き家等を除却しようとする場合は、別途申請手続が必要となります。除却工事の着手は、補助金の交付決定後に行ってください。
２　この調査によって不良住宅と判定された場合は、補助金の交付申請の有無にかかわらず行政指導の対象となります。