請求書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　ただし、甘楽町奨学金返還支援助成金として

　　　　上記のとおり請求致します。

　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

住所
請求者
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　甘楽町長　　　　殿

取引金融機関	　	
口座番号	当・普	
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義