様式第1号（第7条関係）
　　年　　月　　日
　　
木造住宅耐震改修補助金交付申請書

（あて先）甘楽町長　　
（申請者）住所
氏名   　　　　　　　　　　　　　　
電話 　　　　　　　　　　　　　　　　

甘楽町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第7条の規定により、耐震改修補助事業の補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　申請内容	
補助事業の区分	□木造住宅	
住宅の概要	所有者氏名		
	所在地	甘楽町大字	
	用途	□専用住宅　　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構造	木　造　（在来軸組工法）	
	階数	　　　　　　　階	延べ面積	　㎡	
耐震補強工事期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
耐震診断結果（評点最小値）	耐震補強前		
耐震補強設計及び工事監理を行う者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	資格	（　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号	
	事務所名	　　　　　（　　）登録第　　　　号	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震補強工事を行う者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	営業所名	建設業の許可（　　）第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震改修に要する費用	耐震補強設計費①	金　　　　　　　　　　　　　円	
	工事監理費②	金　　　　　　　　　　　　　円	
	耐震補強工事費③	金　　　　　　　　　　　　　円	
	合計④
（①＋②＋③）	金　　　　　　　　　　　　　円	
補助金額
（5分の4以内とし、100万円を限度）	金　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の受領	□申請者が受領　　　□事業者が代理受領予定	

２　添付書類　
(1)　案内図
(2)　耐震診断結果報告書
(3)　耐震改修工事の設計図書
(4)　耐震改修工事の設計図書に基づく耐震診断結果の写し
(5)　耐震改修に要する費用の見積書等の写し
(6)　建築確認申請が必要な耐震改修工事にあっては、建築基準法第６条第４項又は第６条の２第１項の規定による確認済証の写し
(7)　納税証明書(国税及び地方税について未納がないことの証明書)
(8)　その他町長が必要と認める書類
※代理者によって申請を行う場合にあっては、当該代理者に委任することを証する書類