様式第1号（第7条関係）
　　年　　月　　日
耐震シェルター等設置補助金交付申請書

（あて先）甘楽町長
（申請者）　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　－　　　　－

甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱第7条の規定により、耐震シェルター等設置補助事業の補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　申請内容
補助対象者の別	□高齢者　　　　　年　　月　　日生　　　　　満　　　　歳	
	□障害者	
住宅の概要	所  在  地	甘楽町大字	
	用　　　途	□専用住宅　　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構　　　造	木造（在来軸組工法）	階　数	　　　　　　階	
	床  面  積	階	住宅部分	住宅以外の部分	合計	
		　階	㎡	　　　　　㎡	　　　　　　 ㎡	
		　階	㎡	　　　　　㎡	　　　 　　　㎡	
		延床面積　　　　　　　㎡	
	建 築 年 月	　　　　年　　　月頃　（□完成　□着工）	
	設計図の有無	□有（建築確認　　　　　　　年　　月　　日第　　　　号）
□無	
設置内容	□耐震シェルター　　　□防災ベッド
メーカー（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
品名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置予定者	氏　名
営業所名
建設業の許可番号　大臣・（　　　）知事　第　　　　号
所在地　　　　　　　　　
電話番号	
設置実施予定期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日	
補助対象経費	円　	
補助金交付申請額	円　	
補助金の受領	□申請者が受領　　　□事業者が代理受領予定	
（注）該当するものの□内にレ印を記入すること。

２　添付書類
(1)　案内図
(2)　平面図(耐震シェルター等の設置場所を表示)
(3)　耐震診断結果報告書
(4)　住民票の写し
(5)　障害者手帳の写し（障害者が同居する世帯の場合）
(6)　納税証明書(国税及び地方税について未納がないことの証明書)
(7)　見積書の写し（設置する耐震シェルター等のメーカー及び品名が記載されたものに限る。）
(8)　設置する製品のカタログ等
(9)　その他町長が必要と認める書類
※代理者によって申請を行う場合にあっては、当該代理者に委任することを証する書類