委　　任　　状

　　住　　所 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 

　　　私は、上記の者を代理人と定め、下記の物件に係る、公有地の拡大の推進に関する法律の届出及び当該届出書の記載内容の訂正に関することの権限を委任する。

記

　　　物件の表示　
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　（委任者）住　　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名