様式第9号（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

耐震シェルター等設置補助金請求書

補助金請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で額の確定のあった耐震シェルター等設置補助金を、甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱第12条の規定により、上記のとおり請求します。

　　　年　　月　　日

甘楽町長　　様　　

　　　（補助対象者）住所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　 印
                              　　  　　      電話番号

　　【振込先】
金融機関名	　銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協　	本店　　
支店　　
支所　　
出張所　　	
預金の種類	普通　・　当座　（該当を○で囲む）	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人