様式第7号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

甘楽町長　　　　　　　　　　様
　　
住  所 
氏　名 　　　　　　　　　　　  　 ㊞
電  話 

耐震シェルター等設置補助金の代理受領に係る委任状

私は、甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱の規定により補助金の請求を代理受領したいので、下記事業者に委任します。
事業者名
代表者氏名
所在地

記

１．建築物の所在地　　　　　　　　　　　　甘楽町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．代理受領を委任する補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

耐震シェルター等設置補助金の代理受領の委任に係る同意書

年　　月　　日

　　代理受領委任事業者　事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記建築物の耐震シェルター等設置補助金について、甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱の規定により補助金の請求を代理受領として受任することに同意します。