様式第6号（第10条関係）
年　　月　　日　
木造住宅耐震改修補助金事業完了報告書

　（あて先）甘楽町長

（補助対象者）　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けました耐震補強工事が完了したので、甘楽町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。

建築物の所在地	　甘楽町大字	
耐震改修に要した費用	金　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震補強工事期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
耐震補強設計及び工事監理を行った者	氏名		
	資格	（　　　）建築士　（　　　）登録第　　　　　号	
	事務所名	（　　）登録第　　　　号	
	所在地		
	電話		
耐震補強工事を行った者	氏名		
	営業所名		
	建設業の許可番号	（　　　　　）第　　　　　号	
	所在地		
	電話番号		
※添付書類
　(1)　耐震改修内訳書（様式第７号）
　(2)　耐震改修に係る契約書の写し（内訳明細書を含む。）
　(3)　耐震改修に要した費用の領収書の写し
　(4)　耐震補強工事前、工事中及び工事後の写真
　(5)　検査済証の写し（耐震補強工事により建築確認を要した場合に限る。）
　(6)　代理受領に係る委任状（代理受領を耐震改修工事を行った事業者に委任するときに限る。）（様式第８号）
(7)　その他町長が必要と認める書類