様式第6号（第10条関係）
年　　月　　日　

耐震シェルター等設置補助金事業完了報告書

　（宛先）甘楽町長

（補助対象者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　－　　　　－　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けました耐震シェルター等設置補助金事業が完了したので、甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。

建築物の所在地	甘楽町大字	
設置内容	□耐震シェルター　　　□防災ベッド
メーカー（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
品名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置工事に要した費用	金　　　　　　　　　　　　円	
補助金額	金　　　　　　　　　　　　円	
設置工事期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　	
設置工事を行った者	氏名		
	営業所名		
	建設業の許可番号	（　　　　）第　　　　号	
	所在地		
	電話番号		
※　添付書類
　(1)　耐震シェルター等の設置に要した費用の内訳書
　(2)　耐震シェルター等の設置に要した費用の領収書の写し
　(3)　耐震シェルター等設置前、設置中及び設置後の状況写真
　(4)　平面図（耐震シェルター等の設置場所を表示）
　(5)　代理受領に係る委任状（代理受領を耐震シェルター等設置工事を行った事業者に委任するときに限る。）（様式第７号）
(6)　その他町長が必要と認める書類