様式第5号（第9条関係）
　　
年　　月　　日　

木造住宅耐震改修補助金申請取下届

（あて先）甘楽町長

（申請者又は補助対象者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話

　　年　　月　　日付けで木造住宅耐震改修補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けましたが、事情により取り下げますので、甘楽町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第9条第3項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。	
交付決定番号	（　　　　　　　）　第　　　　　号	
建築物の所在地	甘楽町大字　　　　　　　　　　　	
取下げの理由