様式第5号（第9条関係）

　　年　　月　　日

耐震シェルター等設置補助金申請取下届

（あて先）甘楽町長
　
（補助対象者）　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　－　　　　－

年　　月　　日付けで耐震シェルター等設置補助金交付決定（交付決定変更承認）を受けましたが、事情により取り下げますので、甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱第9条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

交付決定番号	（　　　　　　　）　第　　　　　号	
建築物の所在地	甘楽町大字	
取下げの理由