様式第4号(第10条関係)
年　　月　　日　

　甘楽町長　様

建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

工事完了報告書

　建築工事が完了しましたので、甘楽町狭あい道路後退用地等整備要綱第10条の規定により報告します。

後退用地等整備事前協議済通知書	年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号