様式第3号（第9条関係）
　　
年　　月　　日　

木造住宅耐震改修補助金交付決定変更申請書

（あて先）甘楽町長

（補助対象者）
住所
氏名　        　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定を受けました木造住宅耐震改修補助事業について変更が生じましたので、甘楽町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第9条第1項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　申請内容	
建築物の所在地	甘楽町大字	
変更の内容及び理由		
	変更前	変更後	
耐震改修に要する費用	耐震補強設計費①	金　　　　　　　円	金　　　　　　　円	
	工事監理費②	金　　　　　　　円	金　　　　　　　円	
	耐震補強工事費③	金　　　　　　　円	金　　　　　　　円	
	合計④　
（①＋②＋③）	金　　　　　　　円	金　　　　　　　円	

補助金額
(5分の4以内とし、100万円を限度)
	金　　　　　　　円	金　　　　　　　円	

２　添付書類
変更する内容を確認することができる書類