様式第3号（第9条関係）

　　年　　月　　日

耐震シェルター等設置補助金変更申請書

（あて先）甘楽町長
　
（補助対象者）　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　－　　　　－

　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定を受けました木造住宅耐震改修補助事業について変更が生じましたので、甘楽町耐震シェルター等設置補助金交付要綱第9条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　申請内容
交付決定番号	（　　　　　　　）　第　　　　　号	
建築物の所在地	甘楽町大字	
変更の内容及び理由		
補助対象経費	変更前	変更後	
	円　	円　	

２　添付書類
(1)　変更に係る部分の図面等
(2)　耐震シェルター等の設置に要する経費の変更がある場合、その内容の分かるもの