様式第3号(第7条関係)
　　年　　月　　日　

　甘楽町長　様

建築主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印　
電話　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印　
電話　　　　　　　　　　　　　

後退用地等寄附申請書

　後退用地等を寄附しますので、甘楽町狭あい道路後退用地等整備要綱第7条の規定により申請します。

後退用地等整備事前協議済通知書	　　　年　　　月　　　日　　
　　　　第　　　　　　　号　　	
後退用地等の地名地番	　甘楽町大字	

添付書類
1　印鑑登録証明書
2　土地寄附証書
3　登記原因証明情報兼登記承諾書
4　法人の全部事項証明書(法人の場合)