様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　
　甘楽町長　様

建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

代　理　者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

後退用地等整備事前協議書

　甘楽町狭あい道路後退用地等整備要綱第3条の規定に基づき、後退用地等について協議します。
土地の所在	甘楽町大字　	地目	　	
狭あい道路種別	町道　　　　　　　　　号線	公図幅員	m	
		現状幅員	m	
後退用地等の面積	m2	
所有権以外の権利	□有(　　　　　　　　　　　　　　　)　　　□無	
官民境界確定の有無	□確定済　□不調　□未実施	昭・平・令　　年   月  　日実施	
支障物件の有無・撤去時期	□有(　　　　　)　□無	撤去時期	年　　月	
申請行為等の予定年月日	建築確認申請	年　　月　　日	
	その他(　　　　　　　　　)	年　　月　　日	

添付書類
1　委任状
2　案内図
3　土地利用計画図　後退用地等に接する道路の形状及び幅員、道路と敷地の位置(平面・断面(高低差))関係が記入されているもの
4　公図の写し
5　土地の全部事項証明書
6　現況写真　道路と敷地の関係が分かるもの
7　その他町長が必要とするもの