委　　　任　　　状

下記の者を代理人と定め、甘楽町狭あい道路後退用地等整備要綱の規定に基づく申請を行うことの一切を委任します。

令和　　　年　　　月　　　日

（建築主等）　あああああああああああ
住　所ああああああああああああああ

氏　名　　　　　　　　　　　ああ印

記

（受任者）　　ああああああああああ
住　所ああああああああああああああ

氏　名　　　　　　　　　　　ああ印