様式第１号（第２条関係）
受付番号		

甘楽町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定・更新申請書
　　
年　　月　　日
甘楽町長　　様
所在地
申請者　　名　称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号		
申　請　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　　	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　	
指定を受けようとする事業所の種類	フリガナ		
	事業所等の名称	
	
	事業所等の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）	
		電話番号　　　（　　　）　　　　　　FAX番号　　　（　　　）	
	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の
指定年月日	様式	
	介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業サービス	訪問型サービス（みなし相当）				付表１	
		訪問型サービス（独自）				付表１	
		通所型サービス（みなし相当）				付表２	
		通所型サービス（独自）				付表２	
						付表２	
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
指定を受けている他市町村名		
医療機関コード等									
備考１「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡
３「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
５「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
７　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
付表1　第１号訪問介護事業所の指定・更新に係る記載事項
受付番号		

事　業　所	フリガナ		
	名　　称	

所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　県　　　郡市

	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	
　第　　　条第　　　項第　　　号	
　管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	氏　　名				
	生年月日				
	訪問介護員等との業務の有無	（有・無）	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）	名称		
		兼務する職種
及び勤務時間等		
				
サービス提供
責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　－　　　）	
	氏　名				
	フリガナ		住所	（郵便番号　　－　　　）	
	氏　名				
従業者の職種・員数	訪問介護員等		
	専　従	兼　務		
	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の人数（人）				
	基準上の必要人数（人）			
	適合の可否			
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（１割負担分・２割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
　　添付書類	別添のとおり	
備考　 　1「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。
　　　　4　従業者の員数については、総数を記載してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数との合計数を記載してください。

　
付表2　第１号通所介護事業所の指定・更新に係る記載事項
受付番号		

事　業　所	フリガナ		
	名　　称	

所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　県　　　郡市

	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　条第　　　項第　　　号	
　管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	氏　名				
	生年月日				
	当該通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）	名称		
		兼務する職種
及び勤務時間等		
				
従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員		
	常　勤（人）						
	非常勤（人）						
	適合の可否						
	食堂及び機能訓練室の合計面積	基準上の必要数値	適合の可否	
		㎡	㎡以上		
主な掲示事項	営業日	単位ごとの営業日	
	営業時間	単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（①　：　～　：　②　：　～　：　③　：　～　：　）	
	利用定員	　　　　　　人（単位ごとの定員①　　　人　②　　　人　③　　　人）	
	利用料	法定代理受領分
（１割負担分・２割負担分）		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
添付書類	別添のとおり	
備考　　1「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄には、記入しないでください。
2　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
3　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。
4　従業者の員数については、総数を記載してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数との合計数を記載してください。