様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日
地域生活支援拠点事業登録事項変更（廃止）届

甘楽町長　様

甘楽町地域生活支援拠点事業の登録を（変更・廃止）したいので、次のとおり届け出ます。
なお、緊急時の対応を円滑に行うため、（変更・廃止）した情報を支援者に提供することについて同意します。
ふりがな
利用者氏名		性　別	生年月日	年　　月　　日	
		男・女	電話番号		
住　所	甘楽町	
障害種別	身体・知的・精神（　　　級）・その他（　　　　　　　　　　　）	
届　出　事　項	□１　変更
□利用者住所　□緊急連絡先　□電話番号　□福祉サービス事業所　□その他
内容	
	□２　廃止
□死亡　□転出　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
内容	
（添付書類）現況が分かる書類

（代理人）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者との関係　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所名　　　　　　　　　　　　）
電話番号