様式第２号（第７条関係）
年　　月　　日
地域生活支援拠点事業利用登録届

甘楽町長　様

甘楽町地域生活支援拠点事業を利用したいので届け出ます。
なお、届け出に当たり、緊急時の対応を円滑に行うため、登録した情報を支援者に提供することについて同意します。
ふりがな
利用者氏名		性　別	生年月日	年　　月　　日	
		男・女	電話番号		
住　所	甘楽町	
障害種別	身体・知的・精神（　　　級）・その他（　　　　　　　　　　　）	
相談支援の利用	無・有	事業所		
福祉サービスの利用	無・有	事業所	（複数可）	
緊急連絡先 ①	氏　名		電話番号		
	住　所		続柄		
緊急連絡先 ②	氏　名		電話番号		
	住　所		続柄		
緊急連絡先 ③	氏　名		電話番号		
	住　所		続柄		
（添付書類）現況が分かる書類

（代理人）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者との関係　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所名　　　　　　　　　　　　）
電話番号