様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
地域生活支援拠点事業所・協力事業所届出書

甘楽町長　様
届出者　　　所在地
法人名
代表者名　　　　　　　　　　

甘楽町の地域生活支援拠点等の機能を担う（拠点・協力）事業所として、以下のとおり届け出ます。
事業所名		
所在地		
電話番号		
区分	□新規
□変更（内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
□廃止（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種類	□相談
□緊急時の受入れ、対応
□体験の機会、場
□専門的人材の確保、養成
□地域の体制づくり	
注　１　拠点事業所として届出の場合は、社会福祉法人等の運営規程を添付してください。
２　記載欄が不足する場合は、続紙に記入してください。

続紙
事業所名		
所在地		
電話番号		
区分	□新規
□変更（内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
□廃止（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種類	□相談
□緊急時の受入れ、対応
□体験の機会、場
□専門的人材の確保、養成
□地域の体制づくり	

事業所名		
所在地		
電話番号		
区分	□新規
□変更（内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
□廃止（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種類	□相談
□緊急時の受入れ、対応
□体験の機会、場
□専門的人材の確保、養成
□地域の体制づくり	

事業所名		
所在地		
電話番号		
区分	□新規
□変更（内容 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
□廃止（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種類	□相談
□緊急時の受入れ、対応
□体験の機会、場
□専門的人材の確保、養成
□地域の体制づくり