様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　

　甘楽町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の8に定める　障害者又は特別障害者　としての認定を申請します。

障害者控除認定対象者	
氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
住所	甘楽町大字	
性別	男　・　女	要介護認定の有無	有　・　無	

　障害者控除対象者認定に当たっては、要介護認定に係る調査票及び主治医意見書、並びに福祉サービス申請書類等を認定資料として閲覧し、使用することに同意します。

　　年　　月　　日　　

　同意者　　住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	

提出者(窓口に来られた方)	　	対象者との続柄	　	

甘楽町記入欄
障害高齢者自立度	認知症高齢者自立度	確認	
　	　	特・普・非