様式第４号（第５条関係）
廃止・休止・再開届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
  甘楽町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 者　 名称　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

介護保険事業者番号											
廃止・休止・再開する事業所	名　称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止 ・ 休止 ・ 再　開	
廃止・休止・再開した年月日	　　 年　 　月　 　日	
廃止・休止した理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
（廃止・休止の場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日	
次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。
　
　備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する
　　　書類を添付してください。