様式第５号
誓　約　書

甘楽町地球温暖化対策実行計画（区域施策編）策定業務委託に係る公募型プロポーザル募集要領に基づく書類の提出に際し、次に掲げる資格要件をすべて満たしていることを誓約します。

(1)　国税及び地方税等を滞納していない。

(2)　自己又は自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）、暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（以下「暴力団等」という。）には該当しない。

なお、この誓約について事実と異なる項目がある場合に、プロポーザルからの除外、あるいは契約を解除され、その旨を公表されても、一切の異議申立を行いません。

令和　　年　　月　　日

所在地

法人名

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

甘楽町長　森　平　仁　志　様