様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　甘楽町長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
建築者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

甘楽町浄化槽設置整備事業補助対象確認願

　このたび、販売目的のため住宅を建築するに当たり、設置する下記浄化槽について、甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱に規定する補助対象となる浄化槽であることを確認願います。
記
1　設置場所	甘楽町	
2　浄化槽の形式	名称　　　　　　　　　　認定番号
処理方式	
3　浄化槽の人槽	　　　　　　　　　　　　　　人槽	
4　住宅の種類	1　一般住宅
2　店舗等　　(居住部分の面積　　　　　　　　　　　　m2)
 　併用住宅　(その他の部分の面積　　　　　　　　　　m2)	
5　工事着手予定年月日	年　　　月　　　日	
6　工事完了予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類：浄化槽仕様書又は浄化槽設置届出書の受理書(審査期間を経過したもの)の写し

確認済書

第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

甘楽町長　　　　　　　　　　　　

　　上記について、次の条件を付して確認します。

　　1　建築者は、購入者に確認書を交付すること。
　　2　購入者は、申請する場合には確認書を添付すること。

様式第2号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　甘楽町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書

　　　　　年度において、浄化槽を設置したいので、甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

交付申請額	円	設置形態	□新設　□転換	
交付申請額内訳	設置費　　　　　円　撤去費　　　　　　円
　　　　　　宅内排水設備費　　　　　　円	
浄化槽設置場所	甘楽町	
設置浄化槽の人槽及び基数	人槽　　　　　基	
建築物の用途	□専用住宅　　　□店舗併用住宅	
	□新築　　　　　□既存住宅	
工事着手予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
事業完了予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
【町チェック欄】
工　事　費	補　助　額	
設　置　費	円	設　置　費	円	
撤　去　費	円	撤　去　費	円	
宅内排水設備費	円	宅内排水設備費	円	
合　計	円	合　計	円	

完納証明書	　　有　・　無（　納税義務なし・証明書なし　）	
単独処理浄化槽撤去	　　有　・　無　	
工事形態	　新設・汲取→合併・単独→合併・合併→合併	

様式第5号(第8条関係)

甘楽町浄化槽設置整備事業費変更承認申請書

年　　月　　日　

　　甘楽町長　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金交付決定を受けた甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第8条第1項の規定により、変更申請します。

記

　1　補助金申請内容の変更

　2　補助事業の中止

　3　補助事業の廃止

　(理由)

様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　　甘楽町長　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

甘楽町浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定の通知を受けた甘楽町浄化槽設置整備事業が完了したので、甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　内訳　設置費　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　宅内排水設備分　　　　　　　　　円

　2　工事着手年月日　　　　年　　月　　日

　3　工事完了年月日　　　　年　　月　　日

　4　事業完了年月日　　　　年　　月　　日

様式第8号(第11条関係)

甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金請求書

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
内訳　設置費　　　　　　　　　　　　円
　　　宅内排水設備分　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定のあった甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金を、甘楽町浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第11条の規定により、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　

　　甘楽町長　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　	振込先金融機関・支店名	
	口座番号
普通・当座　　NO.	
	フリガナ
口座名義	

(別紙 ２)　　

　　　 

浄化槽設置工事チェックリスト

検査項目	チェックのポイント	ﾁｪｯｸ欄
	
 １．流入管きょ及び放流管きょの勾配	   汚物や汚水の停滞がないか。		
 ２．放流先の状況	   放流口と放流水路水位差が適切に保たれ、
 逆流のおそれはないか。		
 ３．誤接合等の有無	   生活排水がすべて接続されているか。		
	   雨水や工場排水等が流入していないか。		
 ４．升の位置及び種類	   起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごと
 に適切な升が設置されているか。		
 ５．流入管きょ、放流管きょ及び空気
配管の変形、破損のおそれ	   管の露出等により変形、破損のおそれは
 ないか。		
 ６．かさ上げの状況	   バルブの操作などの維持管理を容易に行
 うことができるか。		
 ７．浄化槽本体の上部及びその周辺の
    状況	   保守点検、清掃を行いにくい場所に設置
されていないか。		
	   保守点検、清掃の支障となるものが置か
 れていないか。		
	   コンクリートスラブが打たれているか。		
 ８．漏水の有無	   漏水が生じていないか。		
 ９．浄化槽本体の水平の状況	   水平が保たれているか。		
 10．接触材等の変形、破損、固定の
状況	   嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接
 触材に変形や破損はないか。		
	   しっかり固定されているか。		
 11．ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移
    送装置の変形、破損、固定及び稼働
    の状況	   各装置に変形や破損はないか。		
	   しっかり固定されているか。		
	   空気の出方や水流に片寄りはないか。		
12．	消毒設備の変形、破損、固定の
　　状況	   消毒設備に変形や破損はないか。		
	   しっかり固定されているか。		
	   薬剤筒は傾いていないか。		

検査項目	チェックのポイント	ﾁｪｯｸ欄	
 13．ポンプ設備（流入ポンプ及び放流
    ポンプ）の設置、稼働状況	   ポンプ升に変形や破損はないか。		
	   ポンプ升に漏水のおそれはないか。		
	   ポンプが２台以上設置されているか。		
	   設計どおりの能力のポンプが設置されて
 いるか。		
	   ポンプの固定が十分行われているか。		
	   ポンプの取り外しが可能か。		
	   ポンプの位置や配管がレベルスイッチの
   稼働を妨げるおそれはないか。		
 14．ブロワーの設置、稼働状況	   防振対策がなされているか。		
	   固定が十分に行われているか。		
	   アースはなされているか。		
	   漏電のおそれはないか。		

   上記のとおり確認したことを証します。

       　　    年    月    日

                 担当浄化槽設備士氏名      　                           印

                     浄化槽設備士免状の交付番号  ：　　第                号
　　　　　　　　 　　　
特別講習会の修了証書番号　　：　　第　　　　　　　　号