様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日　

　
甘楽町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

宅内排水設備工事費補助金交付申請書

甘楽町宅内排水設備工事費補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。

１	申請場所	甘楽町大字	
２	交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３	住宅の所有者	１　本人　　　２　共有（　人）　　　３　その他	
４	世帯内の中学生以下の者の有無	１　有　　　　２　無	
５	着工予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
６	事業完了予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

添付書類
　１　設置場所の案内図
　２　宅内排水設備工事に係る見積書の写し
　３　配管図
４　その他町長が必要と認める書類

様式第２号(第４条関係)
年　　月　　日　

　甘楽町長　様

申請者 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住民登録等調査同意書

私は、宅内排水設備工事費補助金の交付に係る審査のため、町職員が下記に掲げる事項について、関係部署及び関係機関に調査、照会及び閲覧することについて同意します。

記

１　町の住民基本台帳への記録状況
２　申請に係る住宅の固定資産情報
３　町税等の滞納状況
４　暴力団員等でないことの確認

様式第４号（第６条関係）
　　年　　月　　日　

　
　甘楽町長　様

交付対象者　住　所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

宅内排水設備工事費補助金変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け甘水発第　　号で補助金交付決定を受けた宅内排水設備工事費補助金について、申請内容を次のとおり変更したいので、甘楽町宅内排水設備工事費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、変更申請します。

１　申請内容の変更

２　補助事業の中止

理由

様式第５号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日　

　
甘楽町長　様

交付対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

宅内排水設備工事費補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け甘水発第　　　号で交付決定を受けた宅内排水設備工事が完了したので、甘楽町宅内排水設備工事費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり報告します。

１　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　排水設備検査済番号　　　　　　Ｎｏ．　　　　　　　　　　

添付書類
　１　宅内排水設備工事に係る領収書の写し
　２　その他町長が必要と認める書類

様式第７号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　
甘楽町長　様

交付対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

宅内排水設備工事費補助金請求書

　　　　年　　月　　日付け甘水発第　　　号で補助金額の確定通知のあった宅内排水設備工事費補助金について、甘楽町宅内排水設備工事費補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり請求します。

　請求金額　　　金　　　　　　　　　円

口座振込金融機関・支店名	　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　組合　　　　　　　　支所
　　　　　　　　　　　　農　　協	
種別・口座番号	　普通・当座　No.	
フリガナ
氏名