○甘楽町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
平成12年3月31日
要領第1号
(目的)
第1条 この要領は、国民健康保険及び老人医療等に係る診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、甘楽町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険及び老人医療等に係るレセプトとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシーの保護を図るため、次に掲げる者に限り開示する。
(1) 被保険者等
ア 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人、保佐人又は補助人
ウ 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(2) 遺族等
ア 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人、保佐人又は補助人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(業務処理方法)
第4条 被保険者等から開示依頼があった場合は、次のとおり取扱うものとする。
(1) 開示依頼に係る書類の受付
開示依頼書は、依頼者本人が診療報酬明細書等の開示依頼書(以下「開示依頼書」という。)(様式第1号)を提出しなければならない。なお、当該依頼者に対しては、診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)を配布するとともに、次に掲げる事項について理解を求めるものとする。
ア 依頼者の本人確認の必要性
イ 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
ウ 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示できない旨
エ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
オ 診療内容に係る照会については対応できない旨
カ 交付の方法について
キ 交付までの標準的な所要日数について
ク 開示依頼に必要な書類について
ケ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(2) 依頼者の本人確認の方法
依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示をもって確認するものとする。ただし、提示をもって確認した場合は本人の了解を得て、原則として提示された書類の写しを取るものとする。
ア 被保険者による開示依頼の場合
① 次のうちいずれか1点
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従業者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの。) |
② 次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)
a | 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
b | 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格書証明書 |
イ 法定代理人、保佐人又は補助人からの開示依頼の場合
法定代理人、保佐人又は補助人(依頼者)の本人確認は、前記ア中に掲げる書類で確認するほか被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示をもって確認するものとする。
① 戸籍謄本(抄本)
② 住民票
③ 未成年者の後見の開始の審判書
④ 家庭裁判所の証明書
⑤ その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 弁護士からの開示依頼の場合
弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の携帯する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提出、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示をもって確認するものとする。なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係る前記アに掲げる書類で確認するものとする。
また、被保険者の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出をもって当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。
(3) 開示依頼書の受理
開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控えを渡すものとする。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。
また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分するものとする。
なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。
(5) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等により、当該レセプトについて前号の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。ただし、保険医療機関等により部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示するものとする。
なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。
ア 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期間内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前号の照会を行うことができない場合。
ウ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(6) 調剤報酬明細書の取扱について
なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
① 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示決定通知書(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合「親展」扱いで郵送するものとする。
なお、当該診療報酬明細書等の開示決定通知書を発送した日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄することができるものとする。
② 閲覧又は交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あてに送付した診療報酬明細書等の開示決定通知書の提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行うことができるものとする。
③ コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に町名及び開示日を記入し、交付するものとし、交付の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。
イ 郵送による交付を希望した場合
① 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号)に町名及び開示日を記入した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付し、速やかに依頼者に送付するものとする。この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付するものとする。
② 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、破棄することができるものとする。
(8) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示決定通知書(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、診療報酬明細書等の不存在について(通知)(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。
2 遺族等から開示依頼があった場合は、次のとおり取扱うものとする。
(2) 遺族等についての本人確認の際には、前項第2号に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示をもって確認するものとする。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票(除票)
ウ 死亡診断書
(3) コピーレセプトを交付する場合においては、当該被保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
3 標準業務処理期間は、次のとおりとする。
(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1か月程度を目途とする。
4 開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、そのつどレセプト開示受付・処理経過簿(様式第11号)に記載し、その進捗状況を把握するものとする。
(関係書類の整理保管)
第5条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。
2 関係書類の保存期間については、5年間とする。
(開示業務担当部署)
第6条 レセプト開示に係る業務は、医療給付担当課で行うものとする。
附 則
この要領は、公布の日から施行する。
附 則(平成17年3月25日要領第1号)
この要領は、平成17年4月1日から施行する。
様式第11号(省略)